• Новости
• News
• Мнения
• Мода и Стиль
• Афиша Одессы
• Отдых
• Бизнес
• Родители
• Темы
• Психология

• Наследие Сталина
• Люстрации
• Евромайдан
• Генеральный протест
• Трибуна здравомыслия

О реформе медицины: почему то, что делает правительство, не имеет никакого отношения к реформам

Когда я спорю со своими оппонентами в Фэйсбуке о псевдореформах правительства Порошенко (несомненно, что реальным главой правительства является именно Президент Украины, а не Премьер), то пытаюсь быть кратким.

Однако тезисная критика, к сожалению, часто не убедительна. Поэтому я решил дать более подробный анализ наших псевдореформ. Начнем с медицины.

Прежде чем перейти к самим реформам, необходимо отметить два важнейших условия проведения реформ.

Первое. Прежде чем проводить реформирование какой-либо структуры, надо постараться проанализировать историю ее создания: какие реальные, а не номинальные механизмы управляют ее работой. Не зная истории создания системы, невозможно в принципе понять, как она реально работает, и тем более - невозможно разобраться, как ее можно реформировать.

Второе. Прежде чем непосредственно приступать к реформам, необходимо провести комплексное исследование ситуации, разобраться, как на сегодняшний день действуют реальные отношения в этой сфере, что является мотивацией для участников процесса, где происходит паралич системы, и чем он вызван?

Надо отметить, что все декларации о «европейском пути», о «цивилизованной модели» и прочее не имеют ничего общего с реальностью. Это - просто демагогия. Любая действующая система здравоохранения в странах Запада имеет свои плюсы и минусы, имеет свою историю, и свои традиции. Любая попытка просто «перенести» систему и традиции без учета действующих моделей означает просто манипуляцию ситуацией. Причем, даже самые лучшие намерения абсолютно бесполезны, если речь идет не о системных реформах. Никто и никогда не делает ничего с чистого листа, и это очень хорошо видно на примере истории советской медицины.

Разумеется, данная статья не может служить отправной точкой для реформ. Я не являюсь специалистом в этой сфере и могу говорить лишь об основных тенденциях, а реформа всегда заключается в мелочах. Однако даже моих знаний в целом хватает, чтобы нарисовать общую картину.

Реальная история советской медицины, разумеется, не имеет ничего общего с той картинкой, которую рисовал Агитпром. Все было гораздо сложнее.

Большевистский переворот поставил врачебный корпус России перед выбором: как дальше жить? Те, кто не сумел или не захотел уехать (многие просто не верили, что большевики - надолго), примерно к 1919 году были поставлены перед простым выбором: или признать большевиков, или сдохнуть! Однако и большевики проявили тогда очень большую осторожность. Это очень хорошо отмечено у Булгакова: большевики постарались привлечь хороших врачей высокими пайками, деньгами, иерархическим статусом. Фактически, не взирая на то что в стране активно строилась новая иерархическая вертикаль власти, в двадцатые годы большевики старались не трогать специалистов. Но если для инженеров все кончилось с делом «Промпартии», если аграрии были уничтожены, как корпоративное сообщество по делу «Трудовой крестьянской партии», а историки просто умерли с голоду в ссылке в начале тридцатых, то врачей фактически, до дела «об убийстве сына Горького и Куйбышева», сталинская власть не трогала. И даже казнь нескольких ведущих врачей Кремлевской больницы кардинально не изменила ситуацию: медицина гораздо меньше испытала на себе «большевистскую систему назначений кадров», когда назначают не знания и умение, а за преданность и «социальную близость». Это на должность инженера можно назначить безграмотного, но «социально близкого» «кадра», а лечить себя большевики все-таки старались старыми специалистами. Характерно, например, что в Одессе всего несколько домов в советское время остались в частной собственности. Это были дома потомственных врачей, которым, как и герою «Собачьего сердца», большевики оставили возможность «очень хорошо жить» - по советским меркам, разумеется.

Затем началась война, и пиетет власти перед врачами вырос до небес. В годы войны между обычными врачами и врачами известными пролегала пропасть. Как рассказывала одна очень известная в Одессе врач-глазник, во время войны она в эвакуации училась в Мединституте и работала медсестрой в госпитале. За свою тяжелейшую работу она получала 250 рублей в месяц. Чтобы понять, что означали эти деньги, приведем один ее пример: у нее порвались сапоги, и вообще не в чем было ходить. Новые (очень плохие сапоги) стояли примерно столько, сколько она получала в месяц. Но ей необыкновенно повезло. В глазной госпиталь, где она работала, приехал профессор Филатов. Для операций ему нужна была операционная сестра. Он просмотрел всех работающих в госпитале, и выбрал эту женщину себе операционной сестрой. За каждый день работы он ей лично платил столько, сколько она получала раньше в месяц. Разницы в оплате между врачами госпиталя и такими, как доктором Филатовым, была чудовищной, но благодаря этому большевики при Сталине сохраняли мотивацию для врачей повышать свой профессиональный уровень и стремиться войти в корпоративную элиту. Подобная мотивация играла огромную роль в профессиональной карьере врачей. Если до войны демонстрация преданности власти позволяла сделать карьеру без повышения профессионального уровня, то теперь ситуация была совершенно иной.

Этот фактор был определяющим и в 40-е, и в 50-е годы. В 50-е годы вообще происходит формирование относительно независимых больших научных коллективов, не только в медицине, но и в науке (физике, химии, биологии), в технике и т.д. Большую роль тогда сыграли «трофейные» специалисты, особенно в физике, технике, ракетостроении, в атомной промышленности. Правда, для карьеры врачей очень страшную роль сыграло «дело кремлевских врачей». Хотя, разумеется, в первую очередь, это дело затронуло врачей-евреев, но удар пришелся по всем специалистам, так как с подачи госбезопасности, как и в тридцатые годы, определяющим фактором стал не профессионализм врачей, а преданность режиму. Но смерть Сталина и прекращение «дела врачей» вернули ситуацию назад.

Во второй половине 50-х – начале 60-х происходит стремительное развитие советской медицины. Создаются различные медицинские НИИ, специализированные клиники. Однако вся эта реальная работа находится вне идеологических рамок. Если НИИ и клиники создаются под выдающихся врачей и носят исключительно уникальный характер, официальное толкование роли советской медицины остается прежним: врачи – это отдельная ветвь советской иерархической пирамиды, подчиняющаяся стандартным правилам советской бюрократии. Точку в развитии советской медицины ставит Пражская весна.

Философия 60-х была сильна не столько своим идеализмом, сколько своим практицизмом. Специалист, в том числе врач, стремился повышать свою квалификацию и делать профессиональную карьеру потому, что его статус, его зарплата, его, как сейчас говорят, «социальный пакет» очень сильно зависел от профессиональных достижений.  С начала 60-х стремительно растет число выпускников медицинских вузов, число врачей в СССР растет, а их относительная зарплата стремительно падает. Новые НИИ и клиники создаются крайне редко, свободных вакансий крайне мало. Возможностей для карьерного роста у новых врачей крайне мало. А зарплата находится в нижней шкале советских зарплат.

Семидесятые годы стали годами роста коррупции в геометрической прогрессии. Во всех сферах, в том числе в медицине. Переизбыток врачей и тотальная нехватка среднего медицинского персонала.

Надо особенно подчеркнуть, что события «застоя» были не случайностью, а закономерным итогом стратегии развития «советской медицины». Именно в 70-е годы все то, что декларировалось еще с начала СССР, было реализованоа: всеобщая бесплатная медицина абсолютно одинаковых государственных служащих с медицинским дипломом. Но эта глубоко порочная система в принципе была нежизнеспособна. Дело даже не во взятках, в некоторых регионах СССР врачам даже взятки не давали. Проблема была в тотальном падении профессионального уровня врачей. Власти не нужны были профессионалы.

Перестройка пообещала открыть дверь в новый мир. По сути, все ждали возврата к философии 60-х, ждали создания новых клиник, новых НИИ, изменения в оплате врачей, появлении системы мотивации. Возможно, если бы Перестройка началась в конце 60-х, когда только наметились процессы «застоя», то шанс на обновление реальной, агитпромовской модели развития «советской медицины» был. Но «застой» реформировать было невозможно. Начался распад системы. И атомизация медицинского корпоративного корпуса.

В независимой Украине были сохранены все внешние элементы государственной медицинской иерархии. Но все системы советской иерархии держались на двуединой власти. Советская власть формально всем руководила, а партийная власть все контролировала. Задача партийной власти в годы застоя заключалась в том, чтобы не допустить падения уровня ниже определенного предела, который мог бы вызвать активное недовольство населения. Огромные людские и материальные ресурсы тратились на централизованную систему контроля, но при этом у партийных органов даже в самые тягостные застойные годы сохранялась мотивация не опускать уровень услуг слишком низко. В независимой Украине этой системы обратной связи, позволяющей оптимизировать систему управления, не было. В итоге система начала работать сама на себя, то есть пошла вразнос. При том что на медицину тратились немалые деньги, эффективность ее работы была на порядок ниже, чем в самые плохие застойные годы. Люди вообще перестали воспринимать систему здравоохранения как Систему. Есть отдельный врач, которому лично платят деньги, чтобы он выполнил свою работу. Проблема в том, что медицина так работать не может при серьезных заболеваниях.

Судя по отдельным фактам, уровень доверия населения к украинской медицине упал до предела. История о том, как люди не привозят больных детей в больницу, стала обыденностью, но за этим стоит не невежество людей, а их убежденность, что от них потребуют астрономические суммы, и за эти деньги им ничего не будут гарантировать. Истории о медицинских ошибках у всех на устах, причем очень часто эти ошибки делаются теми, кто получил за это «кэш». Я лично знаю о трагедии Саши Астахова, погибшего из-за такой нелепости. И это не один случай, и не два.

Разумеется, одной из причин нынешнего состояния медицины является ее официальная бесплатность. На самом деле медицина уже несколько десятилетий не бесплатна, и за желанием спрятаться за этой вывеской стоит тотальный политический популизм украинской власти. И здесь можно было бы приветствовать те реформы, которые декларирует власть. Можно было бы, но не стоит. Потому что главная проблема - не в деньгах.

Вопрос не в оплате медицинских услуг, хотя, несомненно, это очень важная часть проблемы, в том числе и в частной медицине. С частными клиниками, кстати, все сравнительно просто. Им либо верят, и тогда люди в них ложатся и платят за это деньги, либо - не верят. Однако и тут есть очень серьезные проблемы. Важнейшим условием существования частной медицины является наличие института корпоративной этики. Независимая медицинская статистика, которая ведет учет и победам, и поражениям врачей частных клиник, страхование медицинских ошибок, судебная поддержка исков пострадавших пациентов, стимулирование конкуренции в медицинской сфере и многое, многое другое, без чего в принципе не может нормально функционировать частная медицина…

Но если состояние дел в частной медицине хоть как-то находится под наблюдением общества, то ситуация в государственной медицине - просто катастрофическая.

И главный вопрос – это мотивация и управление.

Что касается мотивации, то здесь все очень плохо. Единственной реальной мотивацией является желание медицинского работника стать профессионалом и уйти в частную медицину. Однако возможности уйти в «частники» в реальности мало связаны с профессиональным уровнем специалиста. Это, скорее, вопрос связей и предприимчивости врача. Несомненно, что по ряду специальностей эта мотивация работает, но это происходит вне рамок государственной медицины. Они существуют независимо друг от друга: мотивация и государственная медицина. Когда на сайте ЛЕНТА.РУ читаешь откровения российских врачей, которые уехали за рубеж и стали там профессионалами, то понимаешь всю дебильность системы госмедицины. Но если в России хоть изредка поднимается эта проблема в СМИ, то у нас она вообще не озвучивается. То есть, у нас ситуация еще хуже?

И, конечно, главная проблема – это управление госмедициной.

Система иерархичности управления медициной в рамках единой государственной вертикали медицинской власти – изначально сверхгромоздкая, маложизнеспособная и абсолютно неуправляемая Система. Эта вертикаль не имеет системы обратной связи, она вообще не способна контролироваться со стороны и, разумеется, не прозрачна для общественного контроля.

Все попытки создать некие электронные системы учета бесплатных лекарств и прочие элементы общественного контроля над медициной не просто малоэффективны, а носят характер чистой декларации: все эти новшества не меняют главного: мотивации и подчиненности системы медицинской власти. 

Единственным реальным механизмом, который может позволить изменить ситуацию, может стать только тотальная децентрализации системы медицинского управления плюс превращение бюрократической системы управления в систему публичной власти.

Для этого, воспользовавшись опытом американской медицины, надо перейти к системе больничных округов, с отказом от централизованного управления медициной. Система финансирования должны быть преобразована в систему грантов, которые выдаются на больничные округа в зависимости от числа людей, проживающих в данных округах, и от тех сумм, которые сами больницы сумеют аккумулировать.

Больничные округа должны управляться Попечительскими советами, с привлечением представителей бизнеса и общественности.

В полномочиях Министерства здравоохранения может остаться система переподготовки врачей, их аттестация, поддержка корпоративных норм и контроль над частной медициной.

Разумеется, участие непрофессионалов: представителей бизнеса и общественности в системе управления медицинскими учреждениями на первом этапе потребует большой организационно-подготовительной работы, однако иная реформа медицины, без превращения бюрократической структуры в систему публичной власти, в принципе невозможна.

Возможно, процедура создания Попечительских советов должна включать в себя систему выборов их членов путем голосования по больничным округам, возможно, также нужно говорить о том, что для участия в выборах в Попечительские советы необходимо внесение неких взносов в бюджет больничного округа, процедура создания таких больничных округов – один из важнейших факторов реформы медицины, и это должно обсуждаться отдельно.

Кризис отечественной медицины требует не косметических решений, а коренной смены всей постсоветской парадигмы власти. Иначе наша государственная медицина просто умрет. И это произойдет очень быстро.

Леонид Штекель

• Вход